La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como “signos o síntomas clínicos de rápida evolución secundarios a la alteración de la función cerebral, focal o en ocasiones global, que duran más de 24 horas o suponen la muerte, sin otro origen aparente que el vascular”.

Se estima que se producen 16 millones de nuevos casos al año que provocan 5 millones de muertes y en la actualidad, dos de cada tres personas que sobreviven a un ictus presentan algún tipo de secuela relacionadas con la movilidad, la visión o el habla, así como trastornos del ánimo, cognitivos y de personalidad (McKevitt et al., 2011), en muchos casos discapacitantes (Crichton et al., 2016). Esto implica una pérdida de productividad en el caso de pacientes en edad laboral, una necesidad de rehabilitación y de cuidados, y un mayor consumo de recursos respecto al resto de la población.

Tras un ictus, entre el 55-85% de los sujetos tienen un brazo parético que causa limitación motora e importantes dificultades para incorporar ese miembro en las actividades de la vida diaria, así como una disminución en la calidad de vida (Invernizzi et al., 2013).

ALTERACIONES DOLOROSAS EN MIEMBRO PARÉTICO

Dentro de las alteraciones dolorosas del ictus debemos distinguir el dolor del hombro hemipléjico, y el Síndrome doloroso regional complejo (SDRC) o más conocido como Síndrome de hombro-mano. Ambas consecuencias clínicas cursan con dolor, el cual puede influir en la recuperación de la funcionalidad de la extremidad superior afectada y limitar así la capacidad de la persona para alcanzar su potencial funcional máximo.

El hombro doloroso hemipléjico (HDH) es frecuente después de un ictus (del 34% hasta el 84%; del 53% en nuestro entorno), sobretodo entre el segundo y sexto mes después del ACV. Los factores que pueden contribuir a la aparición del HDH pueden dividirse en aquellos relacionados con la propia articulación del hombro (lesiones del manguito de los rotadores o la subluxación de la cabeza humeral) y los relacionados con la afectación neurológica (falta de sensibilidad, parálisis flácida inicial, heminegligencia y espasticidad) (Murie-Fernández et al., 2012).

Por otro lado, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IAPS), define el Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) como una “situación clínica caracterizada por dolor (espontáneo o inducido) regional continuo y desproporcionado en tiempo o intensidad, respecto a la evolución normal tras un traumatismo o lesión desencadenante. El dolor es regional (no de un territorio neurológico específico)y, generalmente, de predominio distal con manifestaciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. La evolución es muy variable» (Harden et al., 2007).

 

FASES DEL SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO (SDRC)

El SDRC, a lo largo de la historia ha recibido una gran variedad de nombres como por ejemplo, atrofia de Sudeck, algodistrofia, causalgia menor o síndrome de hombro-mano. Actualmente este síndrome lo desarrolla el 15% de personas con DCA, sobre todo en mujeres entre 40 y 60 años. Tiene 3 fases bien distinguidas (Pérez-Garrido et. al., 2018):

  1. Fase aguda o inflamatoria: Manifestaciones autonómicas y sensoriales donde el dolor es lo más característico. Se acompaña de hiperalgesia, hiperestesia, edema, alteraciones de la coloración con hiperemia y espasmo muscular. La piel suele estar caliente, seca y enrojecida. Esta fase corresponde a los primeros meses de evolución.
  2. Fase distrófica: Predominan los trastornos vasomotores y vegetativos, menos los sensoriales. Se observa hiperhidrosis, frialdad, crecimiento del vello, estrías cutáneas, edema duro y profundo, cianosis, atrofia muscular y ósea. Persiste el dolor y la rigidez articular, con mayor dificultad de movilidad articular.
  3. Fase atrófica: Comienzan las alteraciones motoras y pueden disminuir el dolor y los síntomas y signos vegetativos. Aparece la atrofia cutánea, muscular y ósea, con retracción muscular, rigidez articular y anquilosis.

El diagnóstico es principalmente clínico, por ello la historia clínica, la anamnesis y exploración física son sumamente importantes. Algunas exploraciones complementarias pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

 

TRATAMIENTO NEURORREHABILITADOR

hombro-mano 2

El tratamiento del SDRC tiene como objetivos el control de las manifestaciones clínicas, especialmente el dolor y la reducción de la rigidez articular, mejorar la calidad de vida, evitar la discapacidad y disminuir al máximo la posible limitación de la movilidad. Requiere un abordaje multidisciplinar que incluye (O’Connell et al., 2013):

  • Médico integrado dentro del equipo neurorrehabilitador: para realizar un ajuste farmacológico del dolor adecuado y para llevar a cabo terapias intervencionistas (aplicación de parches tópicos y bloqueos nerviosos e incluso en casos refractarios, se puede derivar a unidades del dolor para técnicas más agresivas).
  • Fisioterapia: terapias multimodales que incluyen cinesiterapia y movilizaciones activo-asistidas, electroterapia, masoterapia y ejercicios terapéuticos controlado.
  • Terapia ocupacional: trabajo de las actividades básicas de la vida diaria, terapia en espejo, terapia de reajuste sensorial motor (sensory motor returning), terapia de ingeniería motora graduada (graded motor imagery) y entrenamiento en discriminación táctil sensorial.
  • Neuropsicología: terapia congnitivo-conductual, condicionamiento operante counselling, entrenamiento en la educación del dolor y técnicas de relajación.

Tanto el HDH como el SDRC son complicaciones frecuentes post-ictus que aparecen y pueden entorpecer la evolución de los pacientes. El tratamiento de ambas, pero en concreto del SDRC, necesita un equipo multidisciplinar para realizar un abordaje lo más completo posible, ayudando al paciente a controlar el dolor y conseguir una funcionalidad máxima.

 

Bibliografía
McKevitt C, Fudge N, Redfern J, Sheldenkar A, Crichton S, Rudd AR, et al. Self-Reported Long-Term Needs After Stroke. Stroke 2011;42(5):1398-403. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.598839.
Crichton SL, Bray BD, McKevitt C, Rudd AG, Wolfe CDA. Patient outcomes up to 15 years after stroke: survival, disability, quality of life, cognition and mental health. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87(10):1091-8. PMID: 27451353 DOI: 10.1136/jnnp-2016-313361.
Invernizzi M, Negrini S, Carda S, Lanzotti L, Cisari C, Baricich A. The value of adding mirror therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49:311-7. PMID: 23480975.
M. Murie-Fernández, M. Carmona Iragui a, V. Gnanakumar b, M. Meyer, N. Foleyc y R. Teasell. Hombro doloroso hemipléjico en pacientes con ictus: causas y manejo. Neurología 2012;27(4):234-244. DOI: 10.1016/j.nrl.2011.02.010.
Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, Wilson PR. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med. 2007;8(4):326-31. PMID: 17610454 DOI: 10.1111/j.1526-4637.2006.00169.x.
L. Pérez-Garrido, L. Gómez-Lechón, G. Manzano-Canabal, O. Martínez González, A. Turrión Nieves, J. del Pino-Montes. Complex regional pain syndrome. Medicine 2018; 12(60):3524-3532. DOI: 10.1016/j.med.2018.06.021.
O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome‐an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD009416. PMID: 23633371 PMCID: PMC6469537 DOI: 10.1002/14651858.CD009416.pub2.
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